Donateur

Donatiebedrag

* = verplicht veld

EURO ten behoeve van het Galactosemie Onderzoeksfonds.
Dit bedrag wordt jaarlijks via automatische incasso van uw rekening afgeschreven.

Een eenmalige storting is mogelijk door het steunen van een van onze acties.

Persoonsgegevens

Aanhef*
MevrouwHeer

Initialen*

tussenvoegsel

Donateur namens de familie:

Naam*

Geboortedatum*

Adres*

Huisnummer*

Toevoegsel

Postcode*

Woonplaats*

Contact

Email*

Telefoon

Rekeningnummer

IBAN rekeningnummer*

Tenaamstelling*

Opmerkingen

Door op de knop 'Bevestiging' te drukken geeft u toestemming aan Galactosemie Vereniging Nederland om doorlopend incasso opdrachten ten behoeve van het Galactosemie Onderzoeksfonds, te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Galactosemie vereniging Nederland.

Galactosemie Vereniging Nederland registreert uw formulier en stuurt u per mail één exemplaar retour voorzien van een uniek incassonummer.